DANE WNIOSKODAWCY
Nazwisko i Imię / Jednostka: ......................... .....................................................
Nr PESEL / REGON:............................................................................................
Adres: ......................................................................
Nr telefonu: ..............................................................
WNIOSEK
O UDOSTĘPNIENIE INFORMACJI PUBLICZNEJ
Na podstawie art. 2 ust. 1 ustawy o dostępie do informacji publicznej z dnia 6 września 2001 r. (Dz. U. Nr 112, poz. 1198 ze zm.) zwracam się z prośbą o udostępnienie informacji w następującym zakresie:
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
SPOSÓB I FORMA UDOSTĘPNIENIA INFORMACJI:*
 □ dostęp do przeglądania informacji w urzędzie	 □ kserokopia	 □ pliki komputerowe	
RODZAJ NOŚNIKA:
□   DVD-ROM	□   CD-ROM 	
FORMA PRZEKAZANIA INFORMACJI:
□   Przesłanie informacji pocztą elektroniczną pod adres .................................................... 
□   Przesłanie informacji pocztą pod adres** ...................................................................... 
..........................................................................................................................................
□   Odbiór osobiście przez wnioskodawcę 
W celu realizacji niniejszego wniosku wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zgodnie 
z art. 6 ust. 1 lit. a  Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady UE 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016r. 
w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE 

.....................................................		........................................................
Miejscowość, data 			 podpis wnioskodawcy
Uwagi:
* proszę zakreślić właściwe pole krzyżykiem
** wypełnić jeśli adres jest inny niż podany wcześniej
Urząd zastrzega prawo pobrania opłaty od informacji udostępnionych zgodnie z art. 15 ustawy o dostępie do informacji publicznej